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Em 2013, os gastos com medicamentos no Brasil totalizaram 78,5 bilhões de reais por parte dos cidadãos, quase dez vezes mais que o 8,4 bi gastos pelas instituições governamentais.
Por Vitor Israel*
Quase sempre que um médico realiza um atendimento de baixo risco, o paciente sai com uma prescrição medicamentosa. Seja por doença crônica ou aguda, para dor ou outros sintomas inespecíficos, é quase obrigatório que a conduta inclua um item farmacêutico. O fato é que a cada ano, mesmo com restrições impostas pelo governo brasileiro, a inflação de preços no setor farmacêutico fica próxima do restante da economia. E mesmo com a distribuição via SUS de medicamentos considerados essenciais, a compra direta de medicamentos impacta significativamente o orçamento das famílias brasileiras. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) divulgou que no ano de 2013, os gastos com medicamentos no Brasil totalizaram 78,5 bilhões de reais por parte dos cidadãos, quase dez vezes mais que o 8,4 bi gastos pelas instituições governamentais. É comum ver idosos acompanhados em clínicas privadas com prescrições mensais que superam os 300 reais. Por que estes custos se elevam tanto? Será que medicamentos modernos e associações de drogas antigas justificam os maiores preços? Por que são prescritos no lugar de medicamentos mais baratos?
A história da medicina moderna é ancorada nas descobertas que instrumentalizam sua prática. Especialmente na segunda metade do século 20, com melhor estrutura de distribuição de alimentos, água e esgoto; desenvolvimentos de técnicas e materiais cirúrgicos; imagenologia por diferentes métodos; vacinas; drogas para doenças crônicas e agudas. Muitos destes avanços, juntamente à segunda revolução agrícola, de 1930, permitiram que a expectativa de vida dobrasse em diversos países durante o século 20.
Porém, a inovação em diferentes áreas de tecnologia em saúde passaram por um incremento progressivo de complexidade. Maior rigor ético e duração em ensaios clínicos, maior especialização necessária para inovação, maior nível de detalhe na cadeia industrial, dificuldades de financiamento estatal e de produção com insumos internacionais, riscos de processos judiciais por eventos adversos, por exemplo, tornaram clara a necessidade de grandes aportes financeiros e de pessoal para a inovação e produção tecnológica. Desde o desenvolvimento comercial da penicilina no final dos anos 1930, ou da vacina Salk para poliomielite nos anos 1950, substâncias e processos descobertos muitas vezes por equipes pequenas necessitaram de esforços conjuntos de governos e iniciativa privada para ganhar a escala necessária. Estima-se que hoje, em 2017, uma nova droga "eficaz" custa montantes de até 2,6 bilhões de dólares e 10 anos para ser desenvolvida, testada e então comercializada, uma vez que milhares são avaliadas, e dentre as escolhidas para testes clínicos 90% não reproduzem os efeitos esperados em humanos, ou trazem eventos adversos inaceitáveis nas diferentes fases de testes. Existem hoje mais de 7 mil drogas em diferentes fases de desenvolvimento, sendo 1.800 para tratamentos de câncer. E as patentes americanas, e em diversos países, garantem direitos de comercialização exclusiva por apenas 20 anos, incluído o período de testes. Nesse contexto, as grandes corporações de biotecnologia despontaram já na metade do Século 20 como a força motriz para estudo e viabilização comercial de drogas muitas vezes descobertas em instituições acadêmicas. A indústria farmacêutica foi responsável em 2014 por 16% dos recursos privados de investimento em pesquisa nos EUA, com 56 bilhões de dólares, segundo a Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), sendo o 3º setor mais investido entre todas as indústrias.
Mas não é por acaso nem bondade que estes investimentos bilionários em centros de pesquisa e ensaios clínicos vêm da iniciativa privada. O custos são transferidos ao consumidor, em dose dobrada. A produção farmacêutica é um mercado mundial de 1 trilhão de dólares anualmente, sendo metade apenas nos Estados Unidos e Canadá. Em 2016 nos EUA, de acordo com a revista Forbes (com dados da consultoria Factset), a "saúde" manteve o posto de indústria mais rentável entre todas as áreas, com 21% de lucro, acima de serviços de tecnologia (17,2%) e de finanças (17,1%). E a indústria farmacêutica fica ainda à frente dos demais setores da saúde, com 30% de lucro no setor de genéricos, e 25,5% no setor de medicamentos de marca, muito acima de setores hospitalares e de outros insumos. A Gilead sciences, inc., líder em tratamentos para doenças virais (HIV, Hepatites etc), também lidera a lucratividade do setor, com lucro de 53% em 2015 (US$ 18 bi), além valorização de ações em 480% em 10 anos, o que também explica o grande interesse do setor financeiro no desempenho destas corporações.
A indústria farmacêutica nacional também segue em crescimento. Em 2014, atingiu pela primeira vez a marca de 51% do faturamento do mercado nacional, que em 2016 representou 85 bilhões de reais, o oitavo maior do mundo, com 59% de representação do varejo. Segundo a associação Interfarma, estima-se que o mercado brasileiro seja o quinto maior do mundo em 2021. Segundo dados da IMS Health, maior agregadora de dados de mercado farmacêutico do mundo, as empresas nacionais já são responsáveis por 71% do faturamento em genéricos, 68% nos similares, e já alcançam 18% do mercado nacional de medicamentos de referência.
Num mercado de tal tamanho e lucratividade, com muitas companhias tentando a inserção e ampliação do mercado com medicamentos muitas vezes de ação parecida, ou mesmo duvidosa, é razoável imaginar que naturalmente se instalaria o ambiente de marketing agressivo e polêmicas acadêmicas que aí está. Apesar da missão nobre, o funcionamento da indústria farmacêutica mundial traz consigo diversos possíveis problemas:
1 - A pesquisa básica de novas substâncias com foco em doenças de maior rentabilidade e cronicidade.
2 - Os diferentes vieses nos ensaios clínicos, quanto a efeitos adversos, eficácia e comparabilidade.
3 - A estipulação de preços e lucratividade elevados apoiada no apelo social das necessidades de saúde.
4 - A comercialização especulativa de patentes novas ou antigas, com aumento de preços.
5 - A falta de interesse em medicamentos de menor rentabilidade ou em doenças de populações carentes (doenças negligenciadas).
6 - O estímulo ao processo de medicalização, com estigmatização e tratamento medicamentoso de diferentes situações psicossociais e variações da normalidade.
7 - A fabricação de alguns medicamentos genéricos e similares de baixo custo com problemas de dosagem, farmacodinâmica e biodisponibilidade.
8 - O incentivo disfarçado a ações judiciais para financiamento estatal de drogas de alto custo, a chamada judicialização da saúde, que hoje sobrecarrega o orçamento do SUS na cifra de R$ 1,3 bi anuais, em torno de 1,5% do orçamento.
9 - A propaganda, doação de amostras e incentivos financeiros junto a médicos, instituições de saúde e entidades médicas.
10 - A polêmica propaganda direta aos pacientes em meios de comunicação, que recentemente foi ampliada no Brasil por decisão do judiciário.
11 - O lobby político institucional de forma a permitir maior desregulação do setor, maior entrada de medicamentos importados, diminuição de impostos e aumento de lucratividade. Pode haver também influência na composição de equipes dos órgãos governamentais de saúde, de forma a institucionalizar uma visão enviesada na determinação de prioridades de investimento em saúde pública.
Falaremos mais detalhadamente de algumas destas questões em textos futuros.
Voltemos à consulta médica e o custo das medicações. O ato da prescrição médica passa por duas etapas de decisão: a opção por introduzir ou não determinada classe de droga para cada caso, e a escolha de receitar uma das diferentes drogas de cada classe, ou, se disponível, a versão genérica denominada pelo nome de registro da droga, no lugar do nome fantasia de determinada marca. Esta escolha envolve tanto as concepções de saúde e doença do profissional, como conhecimento acerca de disponibilidade, preço, eficácia e equivalência de drogas de efeitos parecidos.
Por exemplo, de acordo com a IMS Health, o medicamento de maior faturamento no país em 2015 foi o anti-hipertensivo Losartana (genérico), da marca Hypermarcas, ao mesmo tempo que o medicamento Aradois, da Biolab (Similar), também composto por Losartana, ficou em nono lugar, mesmo custando 3,5 vezes o valor do genérico, e 15% mais caro que o Cozaar, da Merck Sharp & Dohme (Referência), nas diferentes redes de farmácias consultadas, para a dosagem habitual. O analgésico Dorflex, da marca Sanofi, com o maior faturamento nacional em 2016 (R$ 470 mi segundo a Interfarma), é vendido a preços 50% maiores que o similar Miorrelax, da Neo Química, de mesma formulação, e 20% maiores que o medicamento Dipirona 500mg (genérico), de diferentes fabricantes, este último sendo inclusive mais indicado para a maioria dos casos de dor, sem o componente relaxante muscular. Há também uma grande flutuação de preços entre diferentes redes de farmácias e regiões do país. Segundo levantamento do Instituto de Ciências Tecnológicas e Qualidade Industrial (ICTQ), preços do mesmo medicamento podem variar até 434% entre cidades brasileiras.
E aparentemente, nem os médicos sabem muito bem o custo do que prescrevem. Uma revisão americana com 24 estudos mostrou que apenas 30% dos médicos eram familiarizados com os preços de mercado dos medicamentos de sua prática, e a maioria errou com grandes margens. Apesar disso, outros estudos sugerem que os médicos se importam com os custos ao paciente, e tendem a optar por menores custos quando os conhece previamente.
Outra questão é a duração do tratamento, que obviamente reflete no gasto total com medicamentos, entre outros problemas. Medicamentos inicialmente indicados para controle de sintomas agudos, ao longo dos anos trazem perfis de prescrição muito diferentes, inclusive com aparecimentos de efeitos colaterais não previstos. O Diazepam (Valium?), calmante para crises ansiedade e insônia, lançado em 1963, foi o medicamento de maior faturamento nos EUA de 1969 a 1982, transformando a Roche em uma das gigantes do setor. Seu uso, assim como de outros da família dos benzodiazepínicos, foi rapidamente tornado crônico, causando dependência (e possivelmente demência e morte precoce), e recreativo, associado a bebida alcoólica, causando rebaixamento de consciência e mortes. Os bloqueadores de bomba de prótons, como o Omeprazol, que revolucionaram o tratamento de dispepsia e úlceras gástricas a partir do fim dos anos 1980, passaram a ser muitas vezes utilizados de forma contínua, trazendo prejuízos para o funcionamento digestivo e absorção de diversos nutrientes dos alimentos, com aparecimento de deficiências vitamínicas e minerais, e possíveis prejuízos para a saúde mental, muscular e óssea.
E é neste contexto que o marketing da indústria farmacêutica exerce seu peso sobre a prática médica. O mercado de saúde tem a característica peculiar de ter o profissional de saúde como "vendedor que prescreve", através de suas condutas, induzindo a demanda do "consumidor-paciente". Com ações como por exemplo o financiamento de congressos de especialidade médicas, propaganda direta junto a profissionais, e distribuição de amostras em hospitais e clínicas, a indústria demonstra a capacidade de gerar aumentos na prescrição de seus medicamentos de marca. Uma metanálise com 19 estudos mostrou uma relação entre incentivos da indústria farmacêutica e o aumento da frequência e do custo das prescrições médicas, além de piora da qualidade. Já outro estudo, da organização Propublica, com 150 mil médicos americanos, apontou que aqueles que receberam quaisquer "presentes", refeições, treinamentos ou incentivos da indústria, tinham 2 a 3 vezes mais chances de serem prescritores de medicamentos de marca no lugar de genéricos, uma associação que pode sinalizar uma dupla via de interesses. E esta relação movimenta muito dinheiro. As maiores empresas farmacêuticas gastam em torno de 20 a 25% do faturamento com "marketing e vendas", na qual se incluem os gastos com os médicos.
E esta influência também recai sobre o próprio paciente. Todos os anos, a lista de medicamentos mais vendidos em número e faturamento no país é em sua maioria composta por medicamentos vendidos sem receita médica. Em 2015, o Neosoro(r), vasoconstritor nasal da marca Hypermarcas, foi o medicamento com maior número de unidades vendidas, mesmo sendo de conhecimento da maioria dos médicos que este tipo de medicamento pode trazer dependência e prejuízos, se utilizados habitualmente. Muitas vezes as pessoas buscam o serviço de saúde já com a demanda por medicamentos, como antidepressivos para situações de luto, nootrópicos para crianças desinteressadas na escola, antibióticos para doenças virais benignas, ou calmantes para dormir, inclusive de marcas específicas. E este efeito tende a aumentar a partir deste ano, com a anulação jurídica, pelo Tribunal Regional Federal da 1a Região (TRF 1a região), da determinação de 2008 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que até então proibia a veiculação em grandes meios de comunicação de propagandas de medicamentos que requerem prescrição médica. Esta decisão provavelmente trará mudanças no setor. Nos Estados Unidos, por exemplo, a indústria farmacêutica em 2016 gastou 5,2 bilhões de dólares em propagandas nas mídias de massa, mesmo com diversas regras que, de forma quase cômica, fazem com que metade do tempo dos anúncios seja uma sequência de avisos e orientações de riscos.
Diante de tantas variáveis, o diálogo e empoderamento são imperativos. Converse com seu profissional de saúde, pesquise as possibilidades, entenda a função de seu tratamento. Reveja a posição na área da saúde de seus políticos eleitos. O consumidor pode trazer a mudança em qualquer mercado, e a saúde talvez seja o que mais precisa.
*Vitor Israel é médico epidemiologista que acredita nas utopias, nos números, na lógica e razão, mas sem o orgulho conservador,
Fotos: EBC/Agência Brasil